Recobros en daños por agua: cómo aprovechar todo su potencial con agentes de IA

Resumen ejecutivo 

La gestión de recobros en siniestros de daños por agua combina una elevada complejidad técnica, distintos regímenes de responsabilidad, prácticas de tramitación poco homogéneas, e incluso distintos regímenes jurídicos en territorios con derecho foral propio. Por ello, es uno de los ámbitos del seguro de daños materiales en los que más oportunidades de recobro quedan sin aprovechar. La causa de un siniestro no siempre resulta evidente: una rotura de tubería puede deberse a un defecto de fabricación, a un error de instalación de un profesional o a un mantenimiento inadecuado de la calefacción del edificio. Cada supuesto exige fundamentar la reclamación, reunir las pruebas necesarias y tener en cuenta los plazos aplicables. Los procesos basados únicamente en listas de comprobación no permiten abordar toda esta complejidad cuando se gestionan grandes volúmenes de expedientes.

Los agentes de IA permiten pasar de una gestión reactiva de los recobros a una mejor detección de las oportunidades y una tramitación más precisa de los recobros, con beneficios operativos y económicos:

• Mejora del resultado técnico: recobrar indemnizaciones abonadas contribuye a mejorar el ratio combinado y a mitigar el efecto de la volatilidad económica y climática. 

• Eficiencia operativa: automatizar la recopilación habitual de datos y pruebas reduce las búsquedas manuales, agiliza la obtención y el análisis de documentos y simplifica el seguimiento administrativo.

• Desarrollo de los equipos y transferencia de conocimiento: incorporar herramientas de consulta y apoyo al trabajo diario permite compartir la experiencia acumulada en recobros, formar a los tramitadores y mantener la continuidad de la actividad cuando se producen cambios en la plantilla. 

El marco ARISE de Shift Technology, presentado en el whitepaper «ARISE: un marco de referencia para la autonomía de los agentes de IA en seguros», establece cinco niveles de capacidad: Answers (responde), Recommends (recomienda), Initiates (inicia), Solves (resuelve) y Exceeds (supera). Este documento aplica el marco a los recobros en siniestros de daños por agua mediante tres supuestos: daños entre viviendas de un edificio sujetos al convenio SGR, una fuga posterior a la intervención de un fontanero y un siniestro relacionado con una red pública de abastecimiento o saneamiento.

Cada caso ilustra un reto distinto y las capacidades de los agentes en diferentes niveles de ARISE.

Los recobros pueden contribuir más a la rentabilidad de las aseguradoras. Un análisis más preciso y una gestión más ágil permiten convertir un proceso tradicionalmente laborioso en una vía para proteger el margen técnico. 

1. El reto de los recobros en siniestros de daños por agua 

En un contexto económico volátil, las aseguradoras afrontan varias presiones simultáneas. El aumento de la frecuencia y la gravedad de los siniestros climáticos, junto con el encarecimiento de los materiales y la mano de obra, repercute en el ratio combinado. En el mercado español, a esta presión se suma la falta de reparadores cualificados que quieran trabajar con aseguradoras. Los recobros adquieren así una mayor relevancia estratégica: permiten recuperar indemnizaciones abonadas y proteger los resultados. Sin embargo, pese a la inversión en analítica e IA, los daños por agua siguen planteando importantes dificultades de gestión.

Estas dificultades responden a las características de los propios siniestros. La evolución de los daños, su complejidad técnica y la concurrencia de factores jurídicos y ambientales limitan la utilidad de los procedimientos estandarizados. Hay tres problemas recurrentes, independientemente del tamaño de la aseguradora. 

Investigar más allá de la avería

El origen del agua, su recorrido y la duración de la fuga condicionan la investigación y las posibilidades de recobro. Para identificar esas oportunidades es necesario ir más allá de la avería inmediata y determinar qué la provocó. ¿Hubo un defecto de fabricación, un aumento puntual de la presión, un error de instalación o faltaba una válvula reductora de presión que debía haberse instalado? Sin ese análisis, pueden quedar sin reclamar importes recuperables. 

Identificar el marco aplicable a cada reclamación

En España, el Convenio de recobros de daños diversos y reclamación de daños, patrocinado por UNESPA y conocido como SGR, regula determinados siniestros entre aseguradoras. Los casos que quedan fuera de este convenio, porque alguna de las partes no es una entidad aseguradora, no está adherida o no es aplicable al ramo afectado, se tramitan por la vía convencional. Cada régimen tiene su propio procedimiento y exige formalismos esp ecíficos.

Cuando puede existir un tercero responsable — por ejemplo, un profesional que ha intervenido en el inmueble, un fabricante, una comunidad de propietarios, un administrador de fincas o el operador de una red—, es necesario determinar su posible responsabilidad, acreditar la relación entre los hechos y el daño, reunir las pruebas y definir cómo plantear la reclamación. El reto consiste en tramitar con eficiencia los expedientes que admiten un procedimiento estandarizado y reservar la intervención de los especialistas para los casos complejos o poco habituales.

El fenómeno climático puede ocultar otras causas

Las heladas, las tormentas o las lluvias torrenciales pueden llevar a descartar demasiado pronto una oportunidad de recobro. Sin embargo, un fenómeno natural puede poner de manifiesto un defecto o una actuación de un tercero que haya contribuido al daño. Una helada puede provocar la rotura de una tubería, pero también pueden haber influido un defecto de diseño del edificio, una instalación incorrecta o un mantenimiento inadecuado de la calefacción. La investigación debe analizar esas circunstancias antes de atribuir el siniestro exclusivamente al episodio climático. Además, determinados siniestros, por su naturaleza o dimensión, quedan cubiertos por la cláusula de riesgos extraordinarios del Consorcio de Compensación de Seguros, lo que los convierte en consorciables y, por tanto, recobrables.

Estas dificultades se agravan cuando coinciden. Si la investigación no permite fundamentar una posible reclamación, también resultará más difícil determinar cómo tramitarla. Aumentar la plantilla, por sí solo, no garantiza un análisis homogéneo de grandes volúmenes de expedientes. Agentic AI puede ayudar a resolver esa limitación. 

2. De la detección al recobro con ARISE 

El marco ARISE de Shift define cinco niveles de capacidad de los agentes de IA en seguros: Answers, Recommends, Initiates, Solves y Exceeds. Cada nivel refleja el grado de intervención humana necesario y la complejidad de las decisiones que el agente puede adoptar de forma autónoma. La siguiente tabla resume sus características.

Los agentes pueden ir más allá de generar una alerta y esperar a que actúe un tramitador. Para alcanzar el objetivo de recobro, pueden planificar una investigación en varias etapas, aplicar los criterios jurídicos y de gestión pertinentes y preparar o enviar reclamaciones. En los niveles de mayor autonomía, el marco contempla la gestión del proceso completo. Los ejemplos siguientes ilustran estas capacidades y distinguen entre la actuación autónoma y las decisiones sujetas a validación humana. 

3. Tres casos de uso de agentes de IA 

Siniestro: se producen daños por agua en un edificio en régimen de propiedad horizontal. La vivienda asegurada presenta daños en el techo y en los acabados interiores. La información inicial apunta a una fuga en la vivienda de la planta superior. 

Análisis del expediente e investigación: el agente examina la declaración del siniestro, el informe de localización de la fuga, si está disponible, las fotografías y las primeras valoraciones. Con esa información, reconstruye lo sucedido y comprueba el origen de la fuga, las viviendas o locales afectados, sus ocupantes y las aseguradoras implicadas, así como la naturaleza y el importe de los daños. También identifica información pendiente o contradictoria que pueda modificar la tramitación. 

Determinación del procedimiento aplicable: en este caso, el agente comprueba si el siniestro está incluido en el convenio SGR e identifica las reglas de gestión de recobro correspondientes. A continuación:

• Comprueba si existen circunstancias que exijan un tratamiento distinto, como la intervención reciente de un profesional o la posible responsabilidad de otro tercero.

• Verifica que la documentación necesaria esté disponible y sea coherente con las circunstancias del siniestro. 

•  Prepara las actuaciones y comunicaciones entre las aseguradoras implicadas.
• Señala la información pendiente, las contradicciones y las circunstancias que requieren la intervención de un tramitador.  

   

Resolución: cuando los hechos están suficientemente acreditados y se cumplen los criterios definidos por la aseguradora, el agente gestiona el expediente por el procedimiento adecuado al caso, ya sea a través del SGR si se dan los supuestos de hecho necesarios para su aplicación, o fuera del mismo de manera convencional si falta alguno: determina el procedimiento aplicable, realiza las comprobaciones, prepara y ejecuta las actuaciones de recobro, hace el seguimiento de las comunicaciones y actualiza el expediente. Si detecta una incoherencia, una discrepancia entre las partes o una situación no prevista, remite el caso a un tramitador. 

Siniestro: unas semanas después de que un fontanero sustituya un racor o un calentador de agua, se produce una fuga en la vivienda asegurada. 

Análisis del expediente e investigación: el agente examina la declaración del siniestro y contrasta la fecha de la intervención del fontanero con la aparición de los daños. 

Recomendaciones y participación de especialistas: el agente identifica la información adicional necesaria y prioriza las actuaciones:

• Solicitar la factura y el parte de trabajo del fontanero.

• Encargar un análisis pericial para determinar la causa del siniestro y su posible relación con la intervención.

• Comprobar los plazos de prescripción aplicables a la reclamación.

• Determinar el alcance de los trabajos, identificar al profesional potencialmente responsable y analizar el régimen de responsabilidad y la cobertura aseguradora que puedan resultar aplicables. 

Resolución: el agente prepara el expediente de recobro y lo somete a la validación del tramitador antes de enviar la reclamación. 

Siniestro: una vivienda de reciente construcción sufre daños por agua procedentes de una tubería de la red pública de abastecimiento o de la red de saneamiento o evacuación de aguas pluviales. 

Análisis del expediente e investigación: el agente determina si se ha producido una rotura, un retorno de agua u otro fallo e identifica al operador de la red: ayuntamiento, entidad municipal o empresa concesionaria. 

Recomendaciones y participación de especialistas: el agente prioriza las siguientes comprobaciones:

• Encargar una investigación pericial sobre las causas y circunstancias del siniestro.

• Identificar al operador y al titular de la infraestructura para determinar el régimen de responsabilidad y la vía de reclamación que correspondan.

• Comprobar los plazos aplicables según la naturaleza de la reclamación, la entidad frente a la que se presente y el régimen jurídico aplicable, en su caso. 

Reclamación y responsabilidad: el agente prepara y comunica la reclamación a la entidad o empresa responsable, teniendo en cuenta el régimen aplicable y el historial de mantenimiento de la red. 

Resolución prevista en el escenario de nivel 5: el agente realizaría de forma autónoma las siguientes actuaciones: 

• Negociar con la entidad o empresa responsable y comparar su contraoferta con la reclamación inicial.

• Aceptar un acuerdo dentro de los límites y criterios definidos por la aseguradora.

• Comprobar que el pago recibido se corresponde con el acuerdo y calcular su distribución entre las coberturas afectadas: continente, contenido py gastos adicionales.

• Solicitar al equipo financiero la devolución al asegurado de la franquicia que corresponda y cerrar el expediente.  

4. Qué aporta a las distintas áreas de la aseguradora 

Dirección de Siniestros y de Operaciones 

Ante la volatilidad económica, el aumento de la gravedad de los siniestros y la presión sobre el ratio combinado en el cual la variación en un solo punto puede suponer pasar de las pérdidas al beneficio o viceversa, los agentes de IA ofrecen nuevas posibilidades para mejorar los recobros. En los daños por agua, atribuir el siniestro únicamente a un fenómeno climático puede impedir que se detecte un error en la intervención de un profesional o un fallo en una red pública. Los agentes permiten investigar esas causas, verificar la valoración de los daños y apoyar la negociación. Según el nivel de autonomía, pueden asumir distintas etapas del proceso conforme a los criterios establecidos por la aseguradora. Una gestión más completa y ágil contribuye a reducir los plazos y a recuperar importes que podrían quedar sin reclamar. 

Responsables y equipos de Recobros 

Los equipos de Recobros dedican una parte importante de su tiempo a determinar cómo tramitar cada expediente, revisar informes periciales y de localización de fugas e identificar a los posibles responsables. Los agentes de IA pueden analizar el texto libre del expediente, contrastar la documentación disponible, identificar a los terceros potencialmente responsables y a sus aseguradoras, y reunir las pruebas para la revisión del tramitador. Al asumir tareas repetitivas de análisis, preparación y seguimiento, aumentan la capacidad de gestión del equipo y agilizan los recobros. Los profesionales pueden dedicar más tiempo a fundamentar las reclamaciones y a las negociaciones que requieren mayor experiencia. 

Dirección de Tecnología y de Datos 

Agentic AI ofrece una forma de ampliar la capacidad de análisis y gestión que ayuda a superar las limitaciones de los sistemas existentes y de la deuda técnica acumulada. Los modelos pueden combinar datos estructurados con notas de tramitación e informes en texto libre para apoyar el análisis de responsabilidad. Para los responsables de Tecnología y de Datos, la trazabilidad de las actuaciones y la explicación de las recomendaciones son esenciales. La solución debe permitir la intervención de los profesionales cuando sea necesaria y facilitar la supervisión, la auditoría y el cumplimiento de los requisitos aplicables.

5. Conclusión 

Agentic AI permite superar los procesos basados únicamente en listas de comprobación y reforzar una gestión de recobros que combine capacidad operativa y conocimiento especializado. El objetivo es aprovechar mejor las oportunidades de recobro en un entorno complejo y concentrar la experiencia de los profesionales en las decisiones que requieren su criterio. Al delegar las tareas habituales de análisis, la consulta de información normativa y el tratamiento de grandes volúmenes de datos, las aseguradoras pueden obtener varios beneficios:

• Más oportunidades de recobro: el análisis detallado de los hechos y de la información jurídica permite identificar reclamaciones viables que podrían pasar inadvertidas o descartarse antes de tiempo. 

• Mayor productividad: automatizar las tareas de preparación permite tramitar los expedientes con más agilidad y coherencia y centrar el esfuerzo en las oportunidades de mayor valor.

• Un trabajo de mayor valor para los profesionales: reducir las tareas repetitivas deja más tiempo para el análisis de responsabilidad, la estrategia de reclamación y las negociaciones complejas. 

• Formación y retención del talento: la orientación que ofrecen los agentes en el trabajo diario ayuda a compartir conocimiento, desarrollar las capacidades del equipo y mejorar la satisfacción profesional.