Calidad de los datos de las Aseguradoras de salud
No importa de qué manera detecte el fraude su compañía, una cosa es segura: los resultados que obtenga serán tan buenos como lo sean los datos de los que proceden. En otras palabras, si utiliza datos de baja calidad, los resultados serán deficientes.
No es tarea sencilla el asegurarse de que los datos sean adecuados si tenemos en cuenta el número y las diversas fuentes de datos que se utilizan. De media, las aseguradoras de salud procesan siniestros que contienen una media de 30 a 38 servicios o asistencias por asegurados al año.[1] multiplicado este número por el de miembros y proveedores, más las fuentes de datos internas y externas que interactúan al procesar un siniestro, el volumen que se obtiene resulta apabullante. Por tanto, se necesita una gran cantidad de tiempo y esfuerzo para preparar los datos que servirán para detectar los siniestros fraudulentos.
Veamos con más detalle todas fuentes de datos:
Pasar de los datos no procesados a los datos procesados
Además de agregar y estandarizar todos estos datos para que sean consistentes, la Compañía tiene que asegurarse de que los datos son precisos y útiles. Para ello se debe confirmar que las entidades son correctas y que los datos están completos. Estas comprobaciones son esenciales puesto que es fácil introducir en un sistema datos incorrectos, así como también falsificarlos de forma deliberada (como la fecha de nacimiento, por ejemplo).
Por experiencia sabemos, que preparar los datos para detectar casos de fraudes requiere una cantidad significativa de tiempo. De hecho, la mayoría de las empresas invierten alrededor del 80 % del tiempo en preparar datos para utilizar el modelo, y el 20 % del tiempo restante en diseñarlo y ponerlo en funcionamiento.
No obstante, el tiempo invertido en la preparación de los datos merece la pena. Cuantos más datos se aporten al modelo de detección del fraude, más amplios serán los resultados que se obtengan y más detallada la información. En Shift, nos hemos dado cuenta de que un programa efectivo de reducción del fraude, uso indebido y abuso de póliza con datos transparentes y precisos puede suponer una gran ayuda para su organización, dado que podrá:
Para obtener más información acerca de cómo Shift puede ayudarle a reducir los casos de fraude, uso indebido y abuso de póliza, visite nuestra página de soluciones Force para atención sanitaria.